Historia Clínica
DATOS PERSONALES
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Solter@
Casad@
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Lugar de Nacimiento
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Profesión
Motivo de tu consulta
ALERGIAS Y ANTECEDENTES
Medicamentos de uso diario
Alergias
Antecedentes Médicos
Hipertensión Arterial
Enfermedades pulmonares
Problemas digestivos
Diabetes
Enfermedad Renal
Trombosis venosa (Várices - Coágulos)
Cáncer en la familia
¿Enfermedades autoinmunes en la familia?
Otros
Antecedentes Quirúrgicos - ¿De qué te han operado? ¿En qué año?
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
*aplica para las mujeres
¿A qué edad te desarrollaste?
Fecha de tu última regla
¿Estás embarazada?
Si
No
Tal vez
¿Cuántos embarazos has tenido?
¿Has tenido abortos?
Si
No
¿Qué método anticonceptivo usas?
EXAMEN FÍSICO
Peso (Kg)
Talla (Estatura en cm)
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